様式第３
誓 約 書
平成 年 月 日 いわき市長 様
住所（法人にあっては主たる事務所の所在地） 氏名（法人にあっては名称及び代表者の氏名）
印 営業所所在地
営業所の名称
今般、頭書の営業所所在地に係る卸売販売業許可申請をするにあたり、医薬品の保管設備 が 平方メートルでありますが、専ら（特定品目・サンプル）卸のため、現時点では医薬 品の保管管理には支障ありません。
今後、業務が拡大した場合、又は業務形態に変更が生じ、（特定品目・サンプル）以外の 医薬品を販売又は授与するようになった場合には、医薬品の保管管理に支障ないよう、常時 在庫する医薬品の量に応じて、医薬品を衛生的かつ安全に保管するために必要な面積を有 し、在庫する医薬品の特性に応じた空調等を備えた倉庫等を整備することを誓います。
